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Verbrauchsorientierter Energieausweis für Wohngebäude

Nachfolgend finden Sie den Antrag für Ihren verbrauchsorientierten Energieausweis. Füllen Sie bitte alle erforderlichen Formularfelder sorgfältig aus und klicken Sie dann auf “absenden”. Achten Sie dabei bitte auf die Genauigkeit Ihrer Eingaben. Mit ‘*’ gekennzeichnete Felder sind freiwillige Angaben.

Rechnungsanschrift

	Anrede	Herr Frau Firma
	Vor- u. Nachname
	Firma*
	Strasse/Hausnr.
	PLZ/Ort
	Telefon
	Fax*
	Email*

Gebäudestandort (Adresse u. Foto)

	Strasse/Hausnr.
	PLZ/Ort

	Ein Wohngebäudefoto schicken Sie bitte aus Sicherheitsgründen als Anhang in einer gesonderten Mail mit entsprechendem Hinweis an folgende Email-Adresse: Joerg.Schlothauer@ohragas.de

Gebäudedaten erfassen

	Gebäudeart
	Ausstellungsanlass
	Baujahr
	Wohnungsanzahl
	Gesamtwohnfläche	m²
	Dauerhaft leerstehend	%

Heizungsanlagetechnik

	Heizungsart
	Baujahr Anlagentechnik
	Heizenergie
	andere*
	Keller
	Klimaanlage

Energieverbrauch (der letzten 3 Jahre in Folge)

	Abrechnungszeitraum 1

	von - bis (TT.MM.JJJJ)	-
	Energiemenge
	Leerstand	%
	Warmwasserverbrauch
	wenn nicht enthalten, bitte Verbrauch angeben	m³

	Abrechnungszeitraum 2

	von - bis (TT.MM.JJJJ)	-
	Energiemenge
	Leerstand	%
	Warmwasserverbrauch
	wenn nicht enthalten, bitte Verbrauch angeben	m³

	Abrechnungszeitraum 3

	von - bis (TT.MM.JJJJ)	-
	Energiemenge
	Leerstand	%
	Warmwasserverbrauch
	wenn nicht enthalten, bitte Verbrauch angeben	m³

Modernisierungen der letzten 15 Jahre (freiw. Angabe)

	Teilen Sie uns mit, welche Modernisierungsmaßnahmen Sie innerhalb der letzten 15 Jahre durchgeführt haben (z.B. neue Fenster, moderne Heizanlage, Dämmung von Keller, Dach, Außenwänden etc.):

Optimierungsmöglichkeiten (freiwillige Angaben)

	Material Aussenwand
	Stärke Aussenwand	cm
	ggf. U-Wert

	Wärmedämmung
	Dämmungsmaterial
	Dämmungsstärke	cm

	Dachdämmung
	Dämmungsmaterial
	Dämmungsstärke	cm

	Heizung
	Lüftung
	Fensterverglasung
	ggf. U-Wert

Energieausweis bestellen

		Hiermit bestelle ich den verbrauchsabhängigen Energieausweis für Wohngebäude zum Preis von 59,- € (inkl. MwSt. u. Versand).

		Ich beauftrage die Ohra Hörselgas mit der Erstellung eines Gebäudefotos zum Aufpreis von 15,- € (inkl. MwSt.). Die AGBs habe ich gelesen und erkenne sie an! Ferner bestätige ich, das alle eingetragenen Daten korrekt sind.

Hinweis: Die von Ihnen übermittelten Daten werden nur zum Zweck der Datenverarbeitung gespeichert.
Ein Missbrauch der Daten ist ausgeschlossen.

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EnEV vom 24.07.07

Verordnung über energie-sparenden Wärmeschutz und energiesparende Anlagentechnik bei Gebäuden

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